Hausarzt
Finance Hausarzt Anmeldung Wohnen und Pflege Peteracker AG Personalien Vorname: Name: Geburtstag: Zivilstand: Konfession: AHV-Nummer: Heimatort: Gesetzlicher Wohnsitz: Strasse / Nr.: PLZ / Ort: Wenn in der Gemeinde Rafz…
Details
Hausarzt
Anmeldung Wohnen und Pflege Peteracker AG
Personalien
Vorname:
Name:
Geburtstag:
Zivilstand:
Konfession:
AHV-Nummer:
Heimatort:
Gesetzlicher Wohnsitz:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Wenn in der Gemeinde Rafz wohnhaft, seit wann:
Telefon Festnetz:
Telefon Mobile:
E-Mail-Adresse:
Bezugsperson/Angehörige
Erste Bezugsperson/Vertrauensperson
Art der Beziehung:
Sohn/Tochter
Bruder/Schwester
Ehepartner
Andere, welche: ________________________
Vorname:
Name:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
E-Mail-Adresse:
Telefon Mobile:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Wohnen und Pflege Peteracker AG
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Vertretung/Beistand (sofern eine Beistandschaft eingerichtet wurde)
Vorname:
Name:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
E-Mail-Adresse:
Telefon Mobile:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Hausarzt
Name der Praxis:
Vorname:
Name:
Telefon Praxis:
Telefon Mobile:
E-Mail-Adresse:
Webseite:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Krankenversicherung
Kopie der Krankenkasse-Karte zwingend mitsenden!
Bitte beide Seiten der Karte.
Identitätskarte
Kopie der Identitätskarte zwingend mitsenden!
Bitte beide Seiten der Karte.
Eintritt von
Spital zu Hause
___________________________
Gewünschter Aufenthalt
Daueraufenthalt
Ferien-/Kurzaufenthalte
Akut- und Übergangspflege
Tages- und/oder Nachtaufenthalt
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Dokumente
Patientenverfügung
Ja (Bitte Kopie bei Eintritt abgeben)
Nein
Mitglied Sterbehilfeorganisation
Ja (Bitte Kopie bei Eintritt abgeben)
Nein
Beistandschaft
Ja (Bitte Kopie Beschluss Ernennung Beistand bei Eintritt abgeben)
Nein
Vorsorgeauftrag
Ja (Bitte Kopie bei Eintritt abgeben)
Nein
EPD (Elektronisches Patienten Dossier) Ja
Nein
Wenn Ja, dürfen wir Ihre Zugangsberechtigung haben?
Ja
Nein
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Impfstatus
Impfung gegen Covid-19
Ja (Bitte Kopie Covid-19 Zertifikat bei Eintritt abgeben)
Nein
Impfung gegen Grippe
Ja (Bitte Kopie Impfausweis bei Eintritt abgeben)
Nein
Finanzen
Korrespondenzempfänger:
Vorname:
Name:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
E-Mail-Adresse:
Telefon Mobile:
Strasse / Nr.:
PLZ / Ort:
Bemerkungen:
Ich gebe mein Einverständnis für die Veröffentlichung meines Namens und Geburtstages in den Kommunikationsmitteln des Peterackers:
Ja
Nein
Ich gebe mein Einverständnis, dass ein Foto von mir für interne Zwecke in die Akten aufgenommen in den
Kommunikationsmitteln des Peterackers verwendet wird:
Ja
Nein
Ich gebe mein Einverständnis für die Publikation von Fotos von mir aus Veranstaltungen und Anlässe in den
Kommunikationsmitteln des Peterackers:
Ja
Nein
Ort und Datum
Unterschrift
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